6 tháng năm 2017, số lượt KCB và chi phí KCB BHYT cho người bệnh có thẻ BHYT tăng cao so với cùng kỳ năm 2016. Cụ thể 6 tháng của năm 2017, toàn tỉnh có 671.134 lượt bệnh nhân KCB BHYT, tăng 74.863 lượt bệnh nhân so với cùng kỳ năm 2016; ước số chi phí KCB BHYT là 407,1 tỷ đồng, tăng 165,3 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2016. Có nhiều nguyên nhân chính dẫn đến số lượt bệnh nhân và chi phí KCB BHYT tăng.
Thứ nhất, giá dịch vụ y tế ban hành theo Thông tư số 37/TTLT-BYT-BTC được bắt đầu thực hiện từ 01/3/2016, theo đúng lộ trình, đến ngày 21/4/2017, mức giá có kết cấu tiền lương đã được áp dụng thực hiện trên toàn quốc.
Thứ hai, từ ngày 1/1/2016 thực hiện chính sách thông tuyến KCB tuyến huyện nên người bệnh có nhiều sự lựa chọn nơi KCB; do trình độ nhận thức chưa cao nên nhiều người bệnh đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong cùng một thời điểm để đánh giá tình trạng sức khỏe đặc biệt là các chỉ số xét nghiệm.
Mặt khác, việc chuyển tuyến điều trị lên tuyến tỉnh và tuyến trung ương càng dễ dàng hơn dẫn tới số lượng người bệnh phải chuyển tới điều trị tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương tăng cao và là nguyên nhân chính gây gia tăng chi phí KCB BHYT. Bên cạnh đó, do quy định nâng mức hưởng của đối tượng là người nghèo, dân tộc thiểu số, bảo trợ xã hội tham gia BHYT; cụ thể người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng kinh tế khó khăn khi khám bệnh đúng tuyến sẽ được chi trả 100% viện phí.
Bên cạnh những nguyên nhân khách quan, chi phí KCB tăng cao còn do tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ có chiều hướng gia tăng. Tính riêng quý I/2017, hệ thống phần mềm giám định BHYT đã phát hiện và từ chối thanh toán 2,1 tỷ đồng chi phí KCB sai quy định. Đáng chú ý, xuất hiện một số cơ sở KCB có chi phí KCB gia tăng bất thường hoặc tăng cao hơn so với mặt bằng chung toàn tỉnh và toàn quốc như: Bệnh viện Giao thông Vận tải, Phòng khám Đa khoa Việt Tràng An, Bệnh viện Y học cổ truyền, Trung tâm Y tế huyện Trạm Tấu, Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn, Trung tâm Y tế huyện Trấn Yên...
Theo nhận định ban đầu một số cơ sở KCB xuất hiện các biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT như: chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thống kê thanh toán thêm tiền ngày giường, đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với trường hợp người bệnh chưa đến mức phải nằm viện, kê thêm giường bệnh để hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền tại một số cơ sở KCB có tỷ lệ cao hơn so với mặt bằng chung; sử dụng một số vật tư y tế có giá cao như kim luồn... Một số cơ sở KCB có chi phí bình quân KCB ngoại trú và điều trị nội trú cao hơn so với mặt bằng chung như: Trung tâm Y tế Yên Bình, Trung tâm Y tế Trấn Yên.
Để quản lý sử dụng có hiệu quả, khắc phục tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT trong thời gian tới, ngành y tế cần tăng cường hướng dẫn chuyên môn cho các cơ sở KCB để ngăn chặn tình trạng lạm dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật trong KCB. Ngành bảo hiểm xã hội tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú ban đêm, lập biên bản kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú không có mặt tại khoa phòng; kiểm tra việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trị hay không.
Đồng thời, ngành cũng tăng cường cán bộ có năng lực trực tiếp thực hiện giám định BHYT tại các cơ sở KCB; kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình giám định điện tử trên hệ thống; đôn đốc cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc việc đẩy dữ liệu lên Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay khi bệnh nhân kết thúc việc khám bệnh, chữa bệnh. Nếu cơ sở KCB không đẩy dữ liệu, không tra cứu thẻ BHYT, không tra cứu lịch sử KCB trước khi thực hiện KCB theo quy định, cán bộ giám định lập biên bản để làm căn cứ từ chối thanh toán. Phát hiện xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật đối với những hành vi gian lận trục lợi quỹ BHYT cũng như trách nhiệm người đứng đầu cơ sở KCB nếu để xảy ra bội chi quỹ kéo dài do nguyên nhân chủ quan.
Văn Thông
