Cụ thể, từ ngày 01/7, ngoài việc vẫn được hưởng 100% đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục quy định, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại.
Chính sách này áp dụng đối với khám ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xếp tuyến tỉnh.
Như vậy, thay vì không được thanh toán như trước, người tham gia BHYT khi khám ngoại trú trong các trường hợp này sẽ có thêm sự hỗ trợ từ quỹ BHYT. Đối với một số bệnh, nhóm bệnh được quy định riêng, mức hưởng vẫn là 100%.
Việc mở rộng này giúp giảm đáng kể chi phí cho người bệnh khi khám ngoại trú, đồng thời tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và phát huy hiệu quả của chính sách BHYT.
Tuy nhiên BHYT cũng hướng dẫn rõ việc thanh toán 50% không phải là thanh toán 50% chi phí, mà là 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Ví dụ: Người bệnh thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh có tổng chi phí khám ngoại trú trái tuyến là 1 triệu đồng tại bệnh viện thuộc diện áp dụng quy định trên.
Khi đó, quỹ BHYT thanh toán: 1.000.000 đồng × 100% × 50% = 500.000 đồng. Người bệnh tự chi trả 500.000 đồng.
Nếu người bệnh thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, với tổng chi phí vẫn là 1 triệu đồng, quỹ BHYT sẽ thanh toán: 1.000.000 đồng × 80% × 50% = 400.000 đồng. Người bệnh tự chi trả 600.000 đồng.
Để biết cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn nào, bao nhiêu điểm và có đủ điều kiện áp dụng các chính sách mới hay không, người dân có thể tra cứu thông tin trên trang thông tin của Cục Quản lý khám, chữa bệnh; website của sở y tế địa phương; website của các bệnh viện.
